梁艳明医生的科普号

谈到“子宫肌瘤”，大家应该并不陌生，它是女性的常见疾病，很多女性都受其困扰，或出现月经量的增多及月经的改变，严重时引发贫血，或由于肌瘤体积过大引发尿频或排便困难等压迫症状。在出现上述症状时，常常只有通过手术治疗的方式才能解除病痛。对于来就诊的子宫肌瘤患者，妇产科医生常常会依据她们的年龄来选择手术方式，决定是否保留子宫。对于不需要保留生育功能的女性而言，子宫切除手术常常是医生为其制定的治疗方案之一，而这一手术，依据手术入路的不同，可经腹、经腹腔镜、或经女性自然腔道（阴道）来完成。对于患有子宫肌瘤的女性实施的经自然腔道子宫切除术，我们专业性地称之为“非脱垂子宫经阴道切除术”，这一命名是相对于子宫脱垂患者的阴式子宫切除术而言的。该术式最早起源于19世纪20年代，历史虽然久远，但由于人们认为操作困难、并发症较多而未能得到广泛的应用。随着近代消毒灭菌技术，麻醉，抗菌素的发展，手术器械的变革等，20世纪50年代起再次受到了国内外学者的重视。据文献报道欧美国家非脱垂子宫经阴道切除术已占全子宫切除术的61%～90%。随着患者和医生对微创理念的追求，我国学者于20世纪90年代起开始重视这一术式，并形成了以佛山市妇幼保健院谢庆煌教授和北京301医院宋磊教授为代表的妇科微创手术学派，该手术利用阴道这个天然的孔道进行，具有腹腔镜手术和开腹手术不可替代的优势：腹壁没有切口，术后疼痛轻，恢复快；在硬膜外麻醉下即可进行，麻醉风险小，操作简便；手术操作局限在盆腔最低部位，避免了腹腔污染；术中无需排垫肠管，对肠道刺激小，术后肠功能恢复快，术后肠粘连、腹膜炎及肠梗阻发生率低于腹式手术；不需要腹腔镜的高昂的费用。除子宫肌瘤患者外，经阴道子宫切除术还适应于患有子宫腺肌病、宫颈癌前病变、子宫内膜癌前病变患者，还可以经阴道开展子宫肌瘤核除术及卵巢囊肿剥除术。在提高妇女生活质量、提倡微创技术的今天，妇科经自然腔道手术将具有广阔的应用前景，能为更多的女性解除病痛。

女性一生中要经历多个重要的时期，如青春期、生育期及围绝经期等，保持身体及心理健康对女性的一生至关重要。有研究数据表明，威胁女性健康的前三位疾病是心脏病、恶性肿瘤和脑血管病。而在我国，无论是城市和农村，死亡主要原因之一是恶性肿瘤。女性易罹患的恶性肿瘤中，妇科常见三大恶性肿瘤指宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。2019年1月国家癌症中心发布了《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》，报告的数据表明，全国范围内，女性子宫颈癌和子宫体癌（子宫内膜癌为主）的发病率位居女性恶性肿瘤的第6位和第8位，而子宫颈癌和卵巢癌死亡率位居女性恶性肿瘤第8和第10位。党的十八大以来，以习近平同志为总书记的党中央把“健康中国”提升为国家战略，而战略主题的核心是推动人人参与、人人尽力、人人享有，落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生；以及强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。因此，女性为了保证自身的健康状态，更应该关注的是，如何预防恶性肿瘤及如何早期发现恶性肿瘤，今天我们来谈谈妇科恶性肿瘤的预防。 妇科恶性肿瘤的临床表现 1、异常阴道流血： 女性从青春期开始，至绝经期前，会出现规律的子宫内膜脱落，表现为女性的月经，正常月经经期约为2～7天，一般为4～5天，周期约为24-35天，经量约为10～58ml，除此之外的阴道流血属于异常流血。 宫颈癌前病变者及早期宫颈癌可无特殊症状，出现症状者常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后后阴道流血，宫颈癌也可表现为月经期延长、经量增多等，如癌灶侵及大血管可表现为阴道大出血。 子宫内膜癌及癌前病变时期常常表现为阴道淋漓不断的出血，或可为月经量增多、经期延长或月经紊乱，典型子宫内膜癌患者主要表现为绝经后阴道流血。 功能性卵巢肿瘤者可出现不规则阴道流血或绝经后出血。 2、腹部包块 晚期卵巢恶性肿瘤可因腹部肿块就诊。 3、腹痛 子宫内膜癌患者可出现下腹部胀痛、痉挛样疼痛、或腰骶部疼痛。 4、阴道排液： 宫颈癌前病变患者可偶有阴道排液，宫颈癌者可有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液，晚期宫颈癌由于组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭白带。 有25%的子宫内膜癌患者因阴道排液就诊，患者可有血性液体或浆液性分泌物流出，合并感染则有脓血性排液、恶臭。 5、肿瘤晚期表现： 宫颈癌侵及输尿管可出现梗阻、肾盂积水、尿毒症，从而出现腰痛、乏力等表现。 早期卵巢癌常无症状，很难发现，多数患者发现时已是晚期，主要症状常为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及消化道症状等。 所有妇科恶性肿瘤晚期均可出现贫血、消瘦等全身衰竭症状。 妇科恶性肿瘤的高危因素 宫颈癌及癌前病变与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染密切相关，在接近99%的宫颈癌及90%的癌前病变组织中发现高危型HPV感染，此外，疾病发生还与多个性伴侣、吸烟、性生活过早（＜16岁）、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药及免疫抑制有关。 子宫内膜癌病因不十分清楚，多数子宫内膜癌患者常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟、或伴有无排卵性疾病如多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、长期服用单一雌激素或他莫昔芬等病史。此外，有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者出现阴道流血应警惕子宫内膜癌。约5%的子宫内膜癌患者与遗传有关，关系最密切的是遗传性非息肉结直肠癌综合征，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关。 卵巢恶性肿瘤病因尚不清楚，分子遗传学检测发现部分基因突变，约有10-15%的卵巢癌患者可检测到BRCA1或BRCA2基因的突变，而高级别浆液性癌患者携带的突变比例更高，携带BRCA1或BRCA2基因突变的女性卵巢癌终身发病风险分别为39%-46%和12%-20%，乳腺癌发病风险为65%-74%，被称为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征。 妇科恶性肿瘤的预防 子宫颈癌由于病因较明确，是可预防的肿瘤，因此可以通过HPV预防性疫苗接种、阻断HPV感染，实现对宫颈癌的一级预防即病因预防。目前HPV包括160多种基因型，分为低危亚型和高危亚型，40余种与生殖道感染有关，低危亚型如6、11亚型主要与尖锐湿疣有关。高危亚型与宫颈鳞状上皮内病变和子宫颈癌有关，主要包括16、18、31、33、45、51、52等，其中约70%宫颈癌与HPV16和18型相关，不同年龄的女性可以选择接种不同效价的疫苗，预防HPV的感染，以实现子宫颈癌的一级预防。目前国内上市三种疫苗，三种疫苗的区别在于预防的HPV亚型不同，并分别适用于不同年龄的人群。其中二价疫苗覆盖高危亚型16，18，可以预防70%宫颈癌，在中国的适用的年龄是9-45岁；四价疫苗覆盖6，11，16，18亚型，可以预防70%宫颈癌和90%的尖锐湿疣，中国适用年龄20-45岁；九价疫苗覆盖6，11，16，18，31，33，45，45，52，58，可以预防90%的宫颈癌和尖锐湿疣，中国适用年龄16-26岁。而宫颈癌的二级预防指普及、规范子宫颈癌筛查，可以早期发现癌前病变，通过治疗阻断子宫颈浸润癌的发生。筛查方法主要指筛查的“三阶梯”程序，即宫颈细胞学检查和/或HPV检查，阴道镜检查，如果阴道镜检查异常或者存在临床指征时做宫颈活组织检查，通过组织学病理确诊。通常推荐每1-2年进行宫颈防癌筛查一次，筛查时避免月经期，注意检查前24-48小时避免阴道用药及性生活。而宫颈癌的三级预防指的是及时治疗高级别宫颈病变，阻断子宫颈浸润癌的发生。 子宫内膜癌的预防可通过以下几个方面进行：重视绝经后阴道流血或绝经过渡期的月经紊乱，及时就诊；使用雌激素者需听从医生的医嘱，掌握用药指征；高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟、长期使用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访；加强对遗传性非息肉结直肠癌综合征患者的监测，对这类人群有建议可在30-35岁后开展每年一次的妇科检查、经阴道超声和内膜活检等。 卵巢癌的预防主要可以应用血清肿瘤标志物的检测联合超声检查发现，目前筛查方案并未成形。对高风险人群的卵巢癌预防有一定意义，建议有卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌或乳腺癌家族史的妇女，接受遗传咨询，可进行BRCA基因检测，对确定有基因突变者，美国国立综合癌症网络（NCCN）建议可在完成生育后进行预防性双附件切除。此外，在临床上，我们对于实施保留卵巢的子宫切除术时，常常同时切除双侧输卵管，以降低卵巢癌的风险。 妇科恶性肿瘤的早期诊断 早期宫颈癌的诊断方法主要是“三阶梯”诊断程序，对宫颈细胞学涂片及HPV检查异常的患者，进行进一步的阴道镜检查，必要时通过宫颈组织活检病理检查来确诊。 对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱均应排除子宫内膜癌，经阴道超声检查可进行初步评估，异常者通过诊断性刮宫及宫腔镜检查了解内膜情况，通过病理学检查可确诊。 卵巢癌主要通过妇科彩超检查及血清的卵巢癌肿瘤标志物来进行早期诊断，彩超判断肿瘤性质的符合率可高达90%，但目前多数患者不重视彩超体检，在出现症状后才就医，发现时常常是晚期。